télécharger en pdf (328 K0)
Dans les hôpitaux, 1 patient sur 10 subirait un événement indésirable lors de ses soins.
Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est, d’après la HAS, un événement lié aux soins et non à la maladie du patient, qui aurait pu ou a entrainé un préjudice pour le patient.
Dans son rapport, la HAS rapporte que tous les EIAS ne sont pas évitables, car ils peuvent venir des patients (chute, état de fragilité…) et pas forcément d’une erreur commise lors de leur prise en charge. Par ailleurs, il est noté que 48% des événements indésirables graves (EIG) seraient ‘évitables’, en cause la fragilité du patient, elle représenterait le premier facteur contribuant à la survenue d’un EIG.
Le rapport de la HAS rapporte également que :
- 27% des EIAS seraient liés au travail d’équipe et notamment à la communication pour 70% des cas,
- 23% des EIAS seraient dû à un dysfonctionnement lié aux tâches à accomplir
- 15% des EIAS seraient liées au patient lui-même.
En cause également un défaut d’organisation, de vérification, de coordination…
Ce problème de communication au sein de l’équipe de soins pourrait être dû à une hétérogénéité de comportement, de personnalité ou même de culture des professionnels de santé, des approches différentes entre les métiers ou les spécialités… Pour améliorer et faciliter la communication en vue d’augmenter la sécurité du patient, la HAS a mis en place différents programmes et outils adaptés aux professionnels. Elle suggère :
• Une meilleure analyse du retour d’expérience, plus structurée et pluri-professionnelle,
• Renseigner systématiquement la RMM (revue de morbi-mortalité) en vue de tirer profit de l’analyse des erreurs associées aux soins. En vue d’éviter qu’elles ne se renouvellent. Ce service est mis en place dans seulement 57% des établissements concernés, le but de la HAS est d’atteindre les 100%,
• Augmenter la mise en place du PACTE (Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe). L’objectif principal étant d’améliorer la sécurité du patient. A ce jour 70 équipes volontaires sont inscrites.
• Encourager la démarche d’accréditation en équipe. Ce qui permet de mettre l’accent sur le partage d’informations, la coordination des acteurs ou encore l’homogénéité des pratiques…
Le patient à lui aussi un rôle important à jouer, puisqu’il est directement en cause dans 15% des cas. Il est important que le patient comprenne les messages délivrés par le professionnel de santé. Cela permettra de diminuer les risques d’événements indésirables.
Sources : Sécurité du patient : La HAS se mobilise pour réduire les risques associés aux soins